＜３ヶ月以上の海外滞在暦＞　もしあれば国名、滞在期間、滞在の理由、等をご記入ください。

＜TOEIC、TOEFL、英検、など、各種英語試験の結果＞　もしあればご記入ください。

＜現在の英語学習について＞　毎日の学習時間、学習方法、等をできるだけ詳しくご記入ください。

＜英語習得上の問題点について＞　英語習得において苦労している点をご記入ください。

＜受講の有無＞　既に「公開セミナー」、「スクーリング」を受講している場合、その講座名と受講日をお書きください。

受講日： ２０　　　年　　　月　　　日　　　講座名：「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」

＜講座を受講する場合に都合の良い曜日・時間帯＞　具体的に何曜日の何時頃とお書きください。

＜英語学習に対する準備＞

英語が流暢に話せるようになるまでに必要な総学習時間はどのぐらいとお考えですか？

□　５００時間程度　　□　５００〜１，０００時間程度　　□　１，０００〜３，０００時間程度　　□　３，０００時間以上

英語学習のために使うことができる予算は？　　　一ヶ月に約 （　　　　　　　　　　　）万円

今後英語学習のために使うことができる時間は？　　自宅学習時間も含め一週間に約 （　　　　　　　　　）時間