講座名

「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　　」    （＊講座名をご記入ください。）

スクーリング日

２０２３年　　　月　　　日

＜フリガナ＞

氏名

職業
（業種・職種）

＜フリガナ＞

 住所

（〒　　　　-　　　　　　）

性別

　　　□　男　　　　□　女

年齢

　　　　　　　歳

Eメール・アドレス

緊急連絡先

（自宅・勤め先の電話番号、携帯番号、など）

最終学歴（学校名）

英語学習暦、海外在住経験についてできる限り詳しくお書きください。既に「入校審査申込み書」をご提出していただいている場合は記入は不要です。

＜TOEIC、TOEFL、英検、など、各種英語試験の結果＞　もしあればご記入ください。

＜講座やレッスンを受講する場合に都合の良い場所＞　全てにチェックしてください。

□　八重洲　　　　□　日本橋　　　　□　京橋　　　　□　永田町　　　　□　半蔵門

＜講座やレッスンを受講する場合に都合の良い曜日・時間帯＞　具体的に何曜日の何時頃とお書きください。